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  • 對中保協醫療責任險示范之解讀兼談醫責險參與民事訴訟的必要性

    [ 楊先旺 ]——(2020-1-7) / 已閱3785次

    導讀:醫療責任保險在我國尚未成為一項成熟的保險制度,醫療責任保險還處于探索階段,有待于保險行業協會和政府機構進步完善;醫療責任保險參與訴訟更有待于國家從法律立法、訴訟法方面給予完善,使醫療責任保險成為分擔醫療風險的主要機制,以此來構建正常的、和諧的醫患關系。


    一、醫療責任險概述

    對于醫療責任保險的定義,理論界和實務界并沒有明確和統一的概念。醫療責任保險的開展,前十年之久,就倡導和呼吁,但是如何有效推行,醫療責任保險的條款的制訂等相關情況都是在各省地處于試行,作為保險監督管理部門和行業協會等機構并沒有制訂統一的醫療責任保險示范條款,因此各個保險公司自行制訂的條款并不一致,對于醫療責任保險的范圍和內容也不盡相同。

    2017年5月中國保險行業協會首次發布《中國保險行業協會醫療責任保險示范產品(主險)-A 款期內索賠制》、《中國保險行業協會醫療責任保險示范產品(主險)_B 款事故發生制》及《中國保險行業協會醫療責任保險純風險損失率表》。

    按照該條款的內容,醫療責任險可以定義為:在保險期間及追溯期間內,醫療機構及其醫務人員在從事與其診療科目、醫務人員執業資格相符的診療活動中,因過失造成患者人身損害而應當承擔的經濟賠償責任,由保險人按照保險合同的約定負責賠償。


    二、醫療責任保險承保的范圍和內容

    關于醫療責任承保對象,理論界有不同的聲音,也就是說,該責任保險的投保人和被保險人如何界定,尚未達成統一意見。一種意見認為,醫療責任險的投保人既包括醫療機構,也包括醫生個人,兩者都可以投保醫療責任險;另外一種意見認為,醫療責任險的投保人只能是醫療機構,作為醫生個人,因為其履行的是職務行為,個人的風險由單位承擔,無須投保醫療責任險。

    從我國目前各地實行的醫療責任險開展情況來看,后一種意見被采納。2017年5月中國保險行業協會首次發布《中國保險行業協會醫療責任保險示范產品(主險)-A 款期內索賠制》、《中國保險行業協會醫療責任保險示范產品(主險)_B 款事故發生制》兩種保險條款也只是將醫療機構作為被保險人,按行業慣例,該責任保險的投保人也只能是醫療機構,醫生個人不能作為投保人。那么醫生個人能否成為被保險人呢?也就是說,醫療責任保險的被保險人是否僅僅限于醫療機構,醫生本人是否也應當成為被保險人?雖然中國保險行業協會發布的該責任險示范條款僅將醫療機構規定為被保險人,但是該問題并沒有從立法上徹底解決,尚有爭議,大家可以從該責任保險A款第七條第(一)項內容可以看出,對于醫生個人是否可以成為醫療責任保險的投保人和被保險人是有爭議的,因本文論述的重點不在此,筆者不再贅述。

    中保協醫療責任險條款僅將醫療機構規定為被保險人,筆者認為,從目前該責任險施行的情況來看,有其合理性。其一,作為保險合同,以醫療機構為被保險人便于操作和履行,醫療機構的執業許可資格便于保險人查詢和核實;其二,以醫療機構作為被保險人,在理賠時更方便被保險人申請理賠,對于理賠款的支付,保險人將理賠款支付給醫療機構不存在資金風險和法律風險。因此,該責任保險條款的規定更加明確,具有可操作性。當然,隨著時代和醫療行業的發展,作為被保險人如果有所突破,比如,保險人可以將醫生個人作為被保險人,則只需要制訂各自市場主體的保險條款即可,必竟該醫療責任保險條款屬于示范條款。


    三、對該醫療責任保險條款部分免責條款的理解

    對于醫療責任保險的免責事項,在除外責任方面,相對于其他責任保險,如商業第三者責任保險條款,該責任條款表述相對來說是比較嚴謹的,筆者認為,該除外部分借鑒和參考了《侵權責任法》中對醫療行為責任的認定,是比較合理的。

    筆者在此重點解讀一下第五條第(一)項和第(二)項的不同之處,以便于更好的理解。

    該兩條是屬于免責條款的一部分,也是非常重要的,相對于保險人而言,更是在理賠時審查核實的重中之重。

    下面就先看下這部兩項內容。

    (一)、被保險人在無有效的執業許可證或停業、歇業期間從事診療活動或從事的診療活動與其診療科目不符。

    (二)醫務人員未依照國家現行法律法規取得執業資格或暫停執業期間從事診療活動或從事的診療活動與其執業資格不符,法律另有規定的不在此限。

    1、對被保險人(在此特指醫療機構),若沒有有效執業許可證或診療活動與其診療科目不符的,保險人將其規定為沒有任何條件的免賠,這和對醫務人員的免賠條件是不一樣的。

    2、為何規定有所不同,對醫療機構和醫務人員的免賠規定了不同的條件,筆者解讀為,這是與該醫療責任保險條款將被保險人界定為醫療機構而不是醫生個人有關。通常而言,作為醫療機構如果沒有有效的執業許可或其診療活動與其診療科目不符是非常嚴重的,我們國家不允許非法醫療單位進行醫療診療行為。但是對于醫務人員,其履行的醫療行為系職務行為,且鑒于醫療人員執業資格與診療活動之間的復雜關系,不能一概統統否定,因此,在對于醫務人員執業資格的審查方面相對要寬松一些。我國《民法總則》和《侵權責任法》規定,醫療機構對于其醫務人員的醫療行為有過錯的,就應當承擔民事責任。如果保險人在被保險人手續齊全的情況下,對于其醫務人員的醫療行為有過錯而免責就不具有合理性,被保險人投保醫療責任險也就沒有了實質意義。當然,這種觀點是否合理,有待于醫療責任險的發展,還有待于實踐的檢驗。


    四、醫療責任險參與民事訴訟的必要性及解決機制

    1、醫療責任保險參與民事訴訟處理程序的必要性

    醫療責任險機制的設立拓寬了醫療糾紛的解決渠道,也使得正常的醫療秩序得到了部分保障,但是,從醫療糾紛的解決有效方式來看,作為醫療責任險的處理當事人,還仍然是患者與醫療機構,作為保險公司,沒有實際參與到醫療糾紛的三方解決其中。筆者此前作為某醫療機構的代理人,參加了該醫療單位與某患者醫療糾紛一案的司法鑒定的聽證會,該聽證會除了醫患雙方外,作為醫療責任保險的保險人即保險公司也派人參與列席了聽證會,保險公司的列席人員雖然沒有資格在聽證會上獲得陳述的權利,但是筆者認為,這是一種良好的開端。這種現象至少表明了,作為醫療責任保險的保險人,其是愿意在責任事故發生或爭議時提前界入并了解相關情況,掌握第一手資料,保證醫療責任險的正確妥當處理。

    當前的醫患糾紛處理,在法院訴訟階段,參與當事人僅限于醫患雙方,而保險公司是不能作為訴訟當事人參加訴訟的,這樣的處理方式導致保險公司的權益不能有效保障,同時作為醫療機構盡管投保了醫療責任保險,但仍然疲于訴累。另外醫療機構在處理完與患者的醫患糾紛后,還需要再同保險公司進行溝通,向保險公司申請理賠,這無疑是與醫療責任保險的初衷是不相符的。因此將醫療責任保險推進到訴訟參與環節成為當務之急。

    2、醫療責任保險參與民事訴訟處理有關建議

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